Клебсиелла — это тип бактерий, обычно встречающихся в природе.  У людей бактерии часто присутствуют в частях пищеварительного тракта, где они обычно не вызывают проблем. В США Klebsiella pneumoniae и Klebsiella oxytoca являются двумя штаммами, ответственными за большинство заболеваний человека.

Где находят Клебсиеллу

Мнение эксперта
Врач общей практики
Акборисов Алексей Михайлович

У пяти процентов населения Klebsiella pneumoniae проживает в кишечнике (кале) и дыхательных путях. В отличие от кишечной палочки (кишечной палочки), другой распространенной кишечной (кишечной) бактерии, клебсиелла также обнаружена в таких резервуарах окружающей среды, как канализация, почва и поверхностные воды. Он отравляет организм с помощью эндотоксина, находящегося внутри бактерий, а не с помощью (выделяемого) экзотоксина.

Как можно догадаться из его названия, Klebsiella pneumoniae может вызывать бактериальную пневмонию. Пневмония — это инфекция легких, которая приводит к лихорадке, ознобу, одышке, усталости и многим другим. Как правило, Klebsiella pneumonia встречается редко, за исключением членов сообщества с алкогольной зависимостью.

Klebsiella pneumonia обычно поражает правую верхнюю долю легкого и приводит к кавитации и гнойной (также вызывающей гной) гибели тканей (также известной как некроз); эта отчетливая патофизиология очевидна на рентгенограмме грудной клетки.

В больничных условиях Klebsiella pneumoniae может выходить из кишечника и вызывать инфекцию мочевых путей или инфицироваться с помощью мочевого катетера. Кроме того, особенно среди детей, госпитализированных в педиатрическую реанимацию (PICU), Klebsiella pneumoniae может вызывать опасные для жизни инфекции крови (также называемые септицемией) и септический шок.

Следует отметить, что есть подвиды Klebsiella pneumoniae, которые вызывают особенно страшную болезнь: Klebsiella ozaenae и Klebsiella rhinoscleromatis. Заражение Klebsiella ozaenae может привести к неприятному истощению (атрофии) слизистых оболочек носа. Примерно так же, Klebsiella rhinoscleromatis вызывает риносклерому, деструктивное узловое воспаление носа и горла.

Описание

Klebsiella pneumoniae недавно приобрел известность как инфекционный агент из-за роста числа тяжелых инфекций и растущего дефицита эффективных методов лечения.

Эти обстоятельства возникли в связи с появлением штаммов K. pneumoniae, которые приобрели дополнительные генетические признаки и стали либо гипервирулентными (HV), либо устойчивыми к антибиотикам. K. pneumoniae был впервые выделен в конце 19-го века и первоначально был известен как бактерия Фридландера.

Это грамотрицательная инкапсулированная, не подвижная бактерия, которая обитает в окружающей среде, в том числе в почве и поверхностных водах, а также в медицинских устройствах.

Важно отметить, что K. pneumoniae легко колонизирует поверхности слизистой оболочки человека, включая желудочно-кишечный тракт и ротоглотку, где эффекты его колонизации кажутся доброкачественными. Из этих мест штаммы K. pneumoniae могут проникать в другие ткани и вызывать тяжелые инфекции у людей.

K. pneumoniae — чрезвычайно устойчивая бактерия, успех которой в качестве патогена, по-видимому, следует модели «лучшая защита от патогена — хорошая защита», а не «лучшая защита от патогена — хорошее преступление». способность этих бактерий уклоняться и выживать, а не активно подавлять многие компоненты иммунной системы и расти во многих местах хозяев.

Мнение эксперта
Терапевт
Новиков Алексей Викторович

Этот обзор посвящен факторам вирулентности K. pneumoniae, которые были подробно изучены и важны при одном или нескольких типах инфекций, а также дополнительным факторам вирулентности K. pneumoniae, которые были выявлены в недавней работе.

Чтобы понять роль этих факторов в контексте инфекций K. pneumoniae, мы сначала рассмотрим различные типы штаммов K. pneumoniae, которые в настоящее время вызывают значительное заболевание, типы заболеваний, вызываемых этими штаммами K. pneumoniae, и факторы хозяина. Что K. pneumoniae встречается при установлении инфекции.

Диагностика

Диагноз Klebsiella pneumoniae основывается на анамнезе, физическом осмотре, диагностическом тестировании (рентген) и лабораторных исследованиях. Когда это возможно, врачи предпочитают лечить Klebsiella pneumoniae с помощью хинолонов или цефалоспоринов третьего или четвертого поколения. Однако некоторые штаммы Klebsiella pneumoniae устойчивы к обычным антибиотикам, и профили бактериальной устойчивости необходимо проверять при тестировании и лечении заболевания.

Начиная с 1970-х годов начали распространяться штаммы Klebsiella pneumoniae, устойчивые к аминогликозидам. Вскоре за этими штаммами последовала Klebsiella, продуцирующая бета-лактамазу расширенного спектра, которые были устойчивы к пенициллинам и цефалоспоринам.

Совсем недавно в больницах появились штаммы устойчивых к карбапенемам клебсиелл.  Карбапенемы — это мощные антибиотики, используемые в качестве лечения последней линии. Тот факт, что Клебсиелла микроэволюционировал, чтобы противостоять этим препаратам, беспокоит представителей медицинского сообщества.

Профилактика

Поскольку Klebsiella pneumoniae чаще всего вызывает инфекцию у госпитализированных пациентов, особенно у тех, кто долгое время находился в больнице и у которых ослаблена иммунная система (например, ОИТ), крайне важно, чтобы стационарный медицинский персонал делал все возможное, чтобы свести к минимуму распространение бактерий.

Помимо поддержания чистоты медицинских инструментов и минимизации времени, в течение которого устанавливаются постоянные катетеры, мытье рук является основной защитой от инфекции. Даже будучи любимым человеком в гостях у друга или члена семьи в больнице, это отличная идея, чтобы вымыть руки и не использовать медицинское оборудование.

И наконец, на протяжении более 40 лет исследователи искали вакцину для предотвращения инфекции Klebsiella pneumoniae. В настоящее время существует несколько независимых групп, работающих над такой вакциной.

Классические, антибиотикорезистентные, возникающие и гипервирулентные штаммы

За последние несколько десятилетий отмечается растущий рост устойчивости к широкому кругу антибиотиков штаммами, полученными из «классического» K. pneumoniae.  Вследствие этой устойчивости к антибиотикам простые инфекции, такие как инфекции мочевыводящих путей (ИМП), стали непокорными для лечения, а более серьезные инфекции, такие как пневмония и бактериемия, становятся все более опасными для жизни.

У K. pneumoniae обычно наблюдается два основных типа устойчивости к антибиотикам. Один механизм включает экспрессию β-лактамаз расширенного спектра (ESBL), которые делают бактерии устойчивыми к цефалоспоринам и монобактамам. Другим механизмом резистентности, который вызывает еще большую тревогу, является экспрессия карбапенемаз K. pneumoniae, которая делает бактерии устойчивыми практически ко всем доступным β-лактамам, включая карбапенемы.

Первый случай K. pneumoniae, экспрессирующего карбапенемазу, был выявлен в Северной Каролине в 1996 году, и, таким образом, этот тип карбапенемазы называется KPC. Дополнительные карбапенемазы, такие как MBL, NDM-1, IMP и VIM, с тех пор были обнаружены у штаммов K. pneumoniae. Примечательно, что все эти карбапенемазы, включая КПК, были обнаружены у других бактерий, и в совокупности они способствуют распространению во всем мире устойчивых к карбапенему бактерий (10; см. Ссылки 11 и 12 для недавних обзоров).

Независимо от типа карбапенемазы, которую они несут, устойчивые к карбапенемам изоляты K. pneumoniae называются CRE, для устойчивых к карбапенемам Enterobacteriaceae. Из-за отсутствия доступных эффективных методов лечения инфекции, вызванные бактериями пневмонии, вызываемыми ESBL и устойчивыми к карбапенему, имеют значительно более высокий уровень заболеваемости и смертности, чем инфекции, вызванные резистентными бактериями.

Работа, о которой сообщили в CDC в 2013 году, демонстрирует частоту и тяжесть инфекций с этими штаммами на основе исследования 183 больниц в США, проведенного в 2011 году. Штаммы, продуцирующие ESBL, вызывали 23% внутрибольничных инфекций K. pneumoniae, что равнялось 17 000 инфекций, и приводили к 1100 смертельным случаям. Между тем, устойчивые к карбапенему штаммы K. pneumoniae вызывали 11% внутрибольничных инфекций K. pneumoniae, что равнялось 7900 инфекциям, и приводили к 520 смертельным случаям.

За последние десять лет распространение штаммов K. pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью было предметом интенсивных исследований. Штаммы K. pneumoniae обычно классифицируют по типам последовательностей (ST), которые определяются их нуклеотидными последовательностями в 7 локусах (mdh, infB, tonB, gapA, phoE, pgi и rpoB), а близкородственные ST называются клональными комплексами.

Примечательно, что один штамм K. pneumoniae, несущий KPC, ST258 и CC258, стал распространяться по всему миру в течение последних 15 лет. Недавний генетический анализ штамма ST258 показывает, что этот штамм возник в результате рекомбинации между штаммом ST11, который является близкородственным штаммом и членом CC258, и отдаленно родственным штаммом K. pneumoniae ST442.

Полученный в результате гибрид, штамм ST258, имеет в основном непрерывную часть размером 1,1 Мбр или 20% своего генома, полученного из ST442, тогда как оставшиеся 80% его генома гомологичны геному ST11. В пределах этой области в 1,1 Мбп две области претерпели заметные изменения по сравнению с эталонным штаммом ST442.

Во-первых, штаммы ST258 несут интегрированный конъюгативный элемент (ICE) (ICEKp258.2) в пределах области 1,1 Мбит / с, что позволяет предположить, что это событие вставки произошло до того, как ST258 распространился по всему миру и, возможно, после образования наследственного гибридного штамма.

Интересно, что ST11 также несет этот ICE, что приводит к предположению, что этот ICE рекомбинировал в часть ST442 генома из родительского штамма ST11, когда ST258 впервые сформировался. Во-вторых, в некоторых штаммах ST258 гены cps, кодирующие капсульный полисахарид, которые также переносятся в этой области размером 1,1 Мб, отличаются от генов, обнаруженных в штаммах ST442.

Фактически, штаммы ST258 попадают в одну из двух разных «клад» в зависимости от экспрессируемого ими гена cps. Одна клада, клада I, несет биосинтетические опероны cps (cps-1), которые, по-видимому, были приобретены у другого отдаленно родственного штамма K. pneumoniae ST42, в то время как оперон cps, экспрессированный в кладе II (cps-2), подобен найденным в штаммах ST442.

Эти данные свидетельствуют о том, что клада I возникла в результате приобретения генов c42 ST42 штаммом ST258 клады II. Фактически, другие ST K. pneumoniae могут экспрессировать множество генов cps. Например, штаммы ST11 экспрессируют как минимум 3 разных кластера cps.

Анализ огромного количества секвенированных штаммов K. pneumoniae за последнее десятилетие подтверждает идею о том, что локус K. pneumoniae cps может часто подвергаться генетическим изменениям и что штаммы K. pneumoniae подвергаются рекомбинации с другими штаммами, что приводит к появлению дополнительных штаммов.

Эти недавние результаты, касающиеся происхождения штамма ST258, указывают на мысль о том, что штаммы K. pneumoniae способны быстро изменяться и приобретать новые признаки. Кроме того, различия, наблюдаемые у штаммов ST258 и их близкородственных штаммов, позволяют предположить, что зависимость K. pneumoniae от различных генетических признаков для выживания и возникновения заболевания, вероятно, различается у разных штаммов.

Молекулярная основа для быстрого и успешного всемирного распространения ST258 остается областью активного исследования, но до сих пор остается загадочной. Исследователи выдвинули гипотезу, что один или несколько факторов, кодируемых на элементе ICEKp258.2, обнаруженном в ST258, и близкородственных штаммах ST, таких как штаммы ST11, могут способствовать способности этого штамма сохраняться и распространяться.

В частности, ICEKp258.2 кодирует пилус типа IV, который может способствовать сохранению и устойчивости штамма, позволяя ему прилипать к различным поверхностям и / или повышая его способность обмениваться генетической информацией. Более систематический подход был использован для идентификации локусов, которые присутствуют в штамме ST258, но отсутствуют или присутствуют в неэпидемическом штамме (ST376) или наоборот.

В этой работе авторы использовали подход «супрессивной субтрактивной гибридизации». Идентифицированы гены, кодирующие белки с различными функциями, которые могут способствовать повышению приспособленности штаммов в ST258, и они включают pilV, компоненты оперона pilX и гены, кодирующие эффлюксные белки, транспортеры и ферменты, участвующие в репарации, репликации ДНК, модификация и передача. Однако, насколько нам известно, эти специфические факторы еще предстоит проверить на их вклад в пригодность штаммов ST258 в различных условиях.

Аналогично, вирулентность штаммов ST258, несущих КПК, тестируется в различных анализах и моделях инфекции, чтобы определить, коррелирует ли широкое распространение с повышенной вирулентностью. Примечательно, что штаммы ST258 менее вирулентны у мышей, чем другой штамм K. pneumoniae, ATCC 43816 (ST439), который часто используется в исследованиях на мышах.

Кроме того, при инфекциях мышей штамм ST258 был заметно более чувствительным к клиренсу моноцитами, чем нейтрофилами, а в культуре клеток штамм ST258 фагоцитировался мышиными макрофагами более эффективно, чем штамм ST439 (ATCC 43813). Неспособность мышиных нейтрофилов эффективно нацеливаться на штаммы ST258 согласуется с данными недавних исследований с человеческими нейтрофилами, где штамм ST258 был более устойчив к уничтожению человеческими нейтрофилами, чем близкородственный штамм ST11 или контроль Staphylococcus aureus.

Эта общая устойчивость к уничтожению, по-видимому, происходит из-за неэффективного связывания с нейтрофилами, потому что после того, как эти штаммы были фагоцитозированы, их быстро убивали. По-видимому, имеются некоторые неоднозначные результаты относительно способности штаммов ST258 убиваться сывороткой. В одном исследовании не было сообщений о выраженной сывороточной чувствительности штаммов ST258.

Напротив, штамм ST258 был более чувствителен к уничтожению сывороткой, чем штамм ST11. Наконец, важно отметить, что присутствие самого KPC, по-видимому, не сильно коррелирует с вирулентностью ST258 или других штаммов K. pneumoniae. В совокупности эти данные предварительно предполагают, что штаммы ST258 не являются значительно более вирулентными per se, чем другие штаммы K. pneumoniae, хотя они, по-видимому, обладают различной восприимчивостью к различным факторам хозяина, чем некоторые другие штаммы K. pneumoniae.

Тем не менее, многое нужно сделать, чтобы подтвердить эти выводы и понять, связано ли распространение штаммов ST258 с их способностью лучше сохраняться в окружающей среде и / или у людей.

Распространение ST258 по всему миру привело к распространению связанных с ним КЗК по ряду стран и континентов (10, 16). Распространение и механизмы резистентности ESBL и карбапенемаз у K. pneumoniae и других бактерий не являются предметом данного обзора, поэтому мы отсылаем читателей к другим превосходным обзорам. Здесь, однако, мы кратко суммируем некоторые основные механизмы лекарственной устойчивости, обнаруженные у K. pneumoniae.

Существует четыре класса карбапенемаз (классы от A до D), и KPC попадают в класс A. Шестнадцать вариантов KPC класса A (KPC-2 до -17) были идентифицированы, и KPC-2 и KPC-3 являются лучшими изучены варианты на сегодняшний день (26). Карбапенемы, обнаруженные в штаммах ST258, кодируются Tn4401, транспозоном на основе Tn3 (14). Этот транспозон был обнаружен на ряде различных типов плазмид в ST258 и близкородственных штаммах, и эти плазмиды могут быть перенесены в другие штаммы K. pneumoniae.

На сегодняшний день распространение этих плазмид и кассет устойчивости к другим типам бактерий встречается гораздо реже; однако есть несколько документированных случаев, и разумно ожидать, что будет найдено больше случаев или что транспозон может перейти в более разнородную плазмиду.

Помимо KPC штаммы K. pneumoniae могут нести другие формы карбапенемаз, такие как металло-β-лактамазы класса B (такие как металло-β-лактамаза NDM-1 в Нью-Дели) и ферменты OXA класса D.

Восприимчивость K. pneumoniae к карбапенемам зависит от нескольких факторов. Это требует переноса этих генов устойчивости к карбапенему, но часто также требует переноса других β-лактамаз и / или мутаций в белках наружной мембраны (OMP), которые делают бактерии более устойчивыми к β-лактамам, особенно в сочетании с экспрессией карбапенемаза. ESBL, которые также встречаются во всем мире, также могут быть вызваны рядом β-лактамаз, наиболее распространенными из которых являются TEM, SHV, CTX-M и OXA.

Исходя из недавнего появления и всемирного распространения ST258, становится ясно, что штаммы K. pneumoniae могут приобретать ДНК и признаки, которые могут изменить их способность сохраняться в окружающей среде и человеческих популяциях. В соответствии с этими выводами наблюдаются наблюдения, что штаммы одного и того же ST могут экспрессировать разные гены cps, полученные из штаммов разных ST.

Кроме того, некоторые факторы вирулентности, которые были идентифицированы в других штаммах K. pneumoniae, не экспрессируются в штаммах ST258, что указывает на то, что различные факторы могут вносить вклад в персистенцию и вирулентность K. pneumoniae. В совокупности эти наблюдения показывают, что геномы и фенотипы K. pneumoniae могут быстро меняться, и поэтому определение штаммов и типов штаммов является движущейся мишенью.

Тем не менее, для целей оставшейся части этого обзора мы считаем «классическими» штаммы K. pneumoniae, у которых отсутствует избыточная капсула (см. Ниже) и, следовательно, они редко вызывают заболевание у здоровых в остальном людей (за исключением инфекций мочевыводящих путей). штаммы, независимо от того, являются ли они множественной лекарственной устойчивостью.

Как правило, классические штаммы K. pneumoniae вызывают серьезные инфекции, такие как пневмония, бактериемия или менингит, при заражении людей с ослабленным иммунитетом, включая людей, страдающих диабетом или злокачественными новообразованиями. Носительство и проявление лекарственной устойчивости не повышают вирулентность штаммов K. pneumoniae, хотя и затрудняют их лечение.

Однако, начиная с 1980-х годов, штаммы K. pneumoniae, которые могут вызывать серьезные инфекции у здоровых людей, также приобрели популярность среди людей. Эти штаммы считаются HV по сравнению с классическими штаммами K. pneumoniae из-за их способности заражать как здоровые, так и с ослабленным иммунитетом популяции и из-за повышенной склонности этих инфекций быть инвазивными; то есть они могут установить инфекцию в печени.

Эта дополнительная вирулентность коррелирует с приобретением генов, содержащих плазмиду от 200 до 220 т.п.н., которые увеличивают производство капсул, а также кодируют сидерофоры. Эти и другие бактериальные факторы, способствующие гипервирулентности этих штаммов, подробно обсуждаются ниже. Обзор различий между классической и HV К.

параметр Характеристика (и) для типа штамма Рекомендации
классическая гипервирулентных
Распространенные виды инфекции Пневмония, ИМП, бактериемия Пиогенный абсцесс печени; бактериемия; абсцессы легких, шеи и почек; пневмония; целлюлит; некротический фасциит; миозит, менингит; эндофтальмиты 37 , 42
Чувствительная популяция (и) Иммуносупрессия (диабетики, пациенты со злокачественными новообразованиями) Диабетики, здоровые люди 32 , 34 , 35 , 43 , 44
Тип капсулы Капсула серотипа К1 – К78 Гиперкапсула серотипа К1 (93%) или К2 38 , 79 , 226 , 227 , 235
Сидерофоры (% штаммов, экспрессирующих сидерофор) Энтеробактин (100), иерсиниабактин (17–46), сальмохелин (2–4), аэробактин (6) Энтеробактин (100), иерсиниабактин (90), сальмохелин (> 90), аэробактин (93–100) 227 , 318 , 319 , 321 , 329 , 335
Географическая концентрация по всему миру В первую очередь Тайвань и Юго-Восточная Азия 38 41
Первично приобретенный тип инфекции нозокомиальный Сообщество приобрело 41 , 48 , 49
Частота сообщений об устойчивости к антибиотикам Частый (ESBL и производство карбапенемазы) нечастый 45 , 324 , 325

Хотя инфекции, вызываемые в настоящее время штаммами HV, встречаются главным образом на Тайване и в Юго-Восточной Азии, в то время как во всем мире встречаются инфекции с классическими штаммами, неудивительно, что были сообщения о международном распространении штаммов HV, в том числе в Северной Америке.

В отличие от большинства инфекций, вызванных классическими штаммами K. pneumoniae, многие инфекции HV K. pneumoniae происходят в сообществе. Штаммы HV обычно связаны с гнойными абсцессами печени, хотя они могут также вызывать пневмонию, абсцессы легких и другие виды инфекций.

Фактически, H.V. pneumoniae стал наиболее часто изолированным патогеном при абсцессах легкого на Тайване, с отчетом, приблизительно равным K. pneumoniae, при абсцессе легкого у 21% пациентов в период с 2000 по 2004 гг., По сравнению с предыдущим отчетом, документирующим случаи с 1985 г. до 1990, где K. pneumoniae была связана с абсцессами легких только в 4,6% случаев.

Тревожно, что пациенты, инфицированные этими штаммами, часто становятся бактериемическими, состояние, которое коррелирует со значительно худшим прогнозом. Из людей, инфицированных HV K. pneumoniae, примерно половина тех, кто заражается инфекцией в сообществе, имеет основной диабет, в то время как другая половина является молодой и здоровой и не имеет основных предрасполагающих факторов.

Наконец, хотя устойчивость к антибиотикам — это явление, связанное, прежде всего, с классическими K. pneumoniae, были сообщения о штаммах HV K. pneumoniae, которые несут ESBL или карбапенемазы. Одно недавнее исследование в Китае выявило ESBL у 56% классических штаммов K. pneumoniae по сравнению с 17% штаммов HV K. pneumoniae.

Факторы риска у пациентов

Мнение эксперта
Врач общей практики
Акборисов Алексей Михайлович

Люди с основными формами иммунодефицита подвергаются гораздо большему риску заражения классическими штаммами K. pneumoniae, чем население в целом. Факторы риска для приобретения нозокомиальной бактериемии K. pneumoniae включают злокачественные новообразования, диабет, хронические заболевания печени, трансплантацию твердых органов и диализ (32, 33).

Другими факторами риска внутрибольничной инфекции являются лечение кортикостероидами, химиотерапия (которая может накладываться на пациентов со злокачественными новообразованиями), трансплантация или другие методы лечения или состояния, приводящие к нейтропении (34).  Как для HAP, так и для CAP основным путем бактериальной инфекции легких является аспирация микробов, колонизирующих ротоглоточный тракт или реже желудочно-кишечный тракт (54, 96).

Некоторые условия увеличивают риск аспирации микробов, включая алкогольное опьянение, лучевую терапию и эндотрахеальную интубацию (97). Аналогичным образом, вероятность развития CAP, вызванного K. pneumoniae, значительно возрастает, если у кого-то есть дефекты защиты дыхательных путей, такие как дефицит мукоцилиарного клиренса или иммуносупрессия (98). Хотя исторически CAP, вызываемая K. pneumoniae, была инфекцией, связанной с хроническим алкоголизмом, хронические обструктивные заболевания легких и диабет также являются факторами риска (99–101).

Учитывая тревожный рост числа диабетиков в общей популяции, можно ожидать, что количество CAP, вызванных штаммами K. pneumoniae, соответственно увеличится (102). Кроме того, поскольку около половины приобретенных сообществом бактериемий K. pneumoniae встречаются у диабетиков, а 14% встречаются у пациентов с сопутствующими злокачественными новообразованиями, распространенность бактериемии K. pneumoniae также, вероятно, возрастет с одновременным увеличением распространенности диабета.

Кроме того, также важно понимать, что появление штаммов HV изменило эпидемиологию CAPs, вызванную K. pneumoniae в Азии, и может еще больше изменить эпидемиологию C.APumumoniae CAPs в остальном мире, поскольку эти штаммы становятся усиливающаяся пандемия.

Общей чертой пациентов с диабетом, злокачественных новообразований и алкоголиков является подавление врожденной иммунной системы. Исследования на моделях инфекции легких пневмонии у грызунов выявили заметные иммунные дефекты при рекрутировании нейтрофилов, фагоцитозе, выработке фагоцитами цитокинов и презентации антигенов, вызванные алкогольной интоксикацией. Эти недостатки приводят к дефекту клиренса K. pneumoniae и увеличению заболеваемости и смертности.

У пациентов со злокачественными новообразованиями популяции врожденных иммунных клеток часто уменьшаются из-за побочных эффектов цитотоксической терапии, которая убивает быстро делящиеся клетки, включая иммунные клетки и злокачественные клетки, что приводит к таким состояниям, как нейтропения.

Наконец, у диабетиков нарушена бактериальная защита, в том числе измененная продукция хемокинов и цитокинов, ответы нейтрофилов и фагоцитарные возможности. Эти дефекты возникают в сочетании со многими другими изменениями в иммунной системе, которые, вероятно, связаны с нарушением метаболизма глюкозы и окислительным стрессом.

Другими группами населения, подверженными риску заражения K. pneumoniae, являются новорожденные и пожилые люди. Новорожденные, особенно недоношенные или находящиеся в отделении интенсивной терапии, подвергаются риску из-за незрелой иммунной защиты, отсутствия установленной микробиоты и относительно высокой проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в этих популяциях.

K. pneumoniae часто является возбудителем сепсиса у новорожденных и является основной причиной неонатального сепсиса в некоторых развивающихся странах. Пожилые люди, наиболее быстро растущий сегмент населения в развитых странах, более восприимчивы ко многим инфекциям из-за изменений их иммунных реакций с течением времени, которые делают их менее эффективными в борьбе с патогенами.

Пожилые люди относятся к группе пациентов, связанных с самым высоким риском смертности, вызванной K. pneumoniae, при этом некоторые оценки предполагают, что уровень смертности у этих пациентов составляет 30% после госпитализации из-за CAPs с пневмонией (113, 115).

Как HAPs, так и CAPs у пожилых людей преимущественно инициируются путем аспирации ротоглоточной флоры. Основываясь на нескольких исследованиях, где средний возраст пациентов составлял не менее 60 лет, K. pneumoniae был возбудителем 17,2% всех CAP и от 6,5 до 11,6% всех наблюдаемых HAP (115).

Наконец, у пациентов, которые подвергаются процедурам с повторно используемыми прицелами или другим медицинским оборудованием или со вставленными медицинскими устройствами или имплантатами, имеется открытая магистраль для входа K. pneumoniae. Частично из-за их фимбрий (см. Ниже) некоторые штаммы K. pneumoniae очень липкие и прикрепляются к медицинским устройствам (116–119).

Одним из частых путей приобретения K. pneumoniae pneumonias является эндотрахеальная интубация, которая увеличивает риск приобретения пневмонии, ассоциированной с вентилятором K. pneumoniae (VAP), формы нозокомиальной пневмонии, которая развивается как минимум через 48 ч после интубации (11).

Скорее всего, эта процедура повышает риск развития пневмонии, нарушая механизмы очистки дыхательных путей, обеспечивая субстрат для образования бактериосодержащих биопленок и / или позволяя аккумулировать бактериальные носоглоточные выделения из ротоглотки вокруг манжеты эндотрахеальной трубки (120). Вставка катетера является еще одним средством инициирования инфекции K. pneumoniae, когда имплантат обеспечивает точку входа в мочевые пути, а также субстрат, на котором K. pneumoniae может образовывать биопленку (75, 121).

Носительство K. pneumoniae в нормальной флоре напрямую связано с инфекцией K. pneumoniae, что указывает на то, что проксимальный источник большинства инфекций K. pneumoniae происходит из микробиоты человека.

Например, колонизация K. pneumoniae желудочно-кишечного тракта предрасполагает пациентов к инфекции как из классических штаммов в условиях стационара, так и из-за абсцессов, вызванных штаммами HV K. pneumoniae (122, 123). Сходным образом, колонизация ротоглоточного K. pneumoniae связана с повышенным риском VAP K. pneumoniae (124).

Частота колонизации K. pneumoniae в этих местах зависит от того, находился ли человек в больнице или проходил длительное лечение антибиотиками. Более длительное пребывание в больнице связано с увеличением числа носителей K. pneumoniae, поскольку K. pneumoniae часто распространяется руками медицинских работников или загрязненными медицинскими устройствами, в то время как лечение антибиотиками удаляет микробиоты кишечника, чувствительные к антибиотикам, что позволяет первоначально популяция K. pneumoniae значительно расширилась (123, 125–127).

Мнение эксперта
Терапевт
Новиков Алексей Викторович

Поразительно, одно исследование показало, что только 10% пациентов, которые имели инфекцию K. pneumoniae во время госпитализации, были колонизированы с K. pneumoniae до госпитализации (127). Кроме того, у 45% пациентов, которые стали колонизированными в кишечнике с помощью K. pneumoniae во время госпитализации, развилась молниеносная инфекция K. pneumoniae со штаммом того же серотипа (127).

В этом исследовании примерно вдвое больше пациентов, перенесших K. pneumoniae в кишечнике, приобрели инфекцию K. pneumoniae в течение 3 недель после поступления в больницу по сравнению с пациентами, не принимавшими препарат. Поразительно, что после пребывания в стационаре более 3 недель наблюдалась 4-кратная разница в количестве носителей по сравнению с не носителями, приобретающими ГАП из-за K. pneumoniae (127).

Как отмечалось ранее, лечение антибиотиками усиливает риск заражения K. pneumoniae, а недавнее использование антибиотиков является дополнительным независимым фактором риска для колонизации и инфицирования ESBL- и карбапенемаз-продуцирующим K. pneumoniae (128–131).

Стоит отметить, что, поскольку подавляющее большинство людей с инфекциями K. pneumoniae имеют основные медицинские состояния, которые оказывают комплексное и многофакторное воздействие на врожденную иммунную систему, у здоровых людей, вероятно, имеется множество или избыточные механизмы, позволяющие противостоять случайной инфекции K. pneumoniae.

Тем не менее, растущая всемирная эпидемия диабета и старение населения во многих странах увеличивают число людей, восприимчивых к инфекциям K. pneumoniae. Между тем, распространение штаммов HV K. pneumoniae, а также вероятное распространение устойчивости к антибиотикам среди классических штаммов и штаммов HV могут способствовать росту заболеваемости и смертности от инфекций K. pneumoniae как у людей с ослабленным иммунитетом, так и у здоровых людей.

Часто задаваемые вопросы

Что делать пациентам, если они думают, что у них болезнь, связанная с клебсиеллой?

Обратитесь к врачу.

Что следует делать пациентам, если у них диагностировано заболевание, связанное с клебсиеллой?

Они должны соблюдать режим лечения, предписанный лечащим врачом. Если поставщик медицинских услуг выписывает антибиотик, пациенты должны принимать его в точном соответствии с указаниями поставщика медицинских услуг. Пациенты должны пройти назначенный курс лечения, даже если симптомы исчезли.

Если лечение прекращается слишком рано, некоторые бактерии могут выжить, и пациент может заразиться повторно. Пациенты должны мыть руки как можно чаще и соблюдать все другие гигиенические рекомендации.

Как кто-то узнает, является ли их инфекция клебсиеллой устойчивой к лекарствам?

Медицинский работник назначит лабораторные анализы, чтобы определить, является ли инфекция клебсиеллы устойчивой к лекарствам.

Может ли инфекция клебсиеллы распространяться на членов семьи пациента?

Если члены семьи здоровы, у них очень низкий риск заражения инфекцией клебсиеллой. Все еще необходимо соблюдать все меры предосторожности, особенно гигиену рук. Бактерии клебсиеллы распространяются главным образом в результате контакта между людьми, а гигиена рук — лучший способ предотвратить распространение микробов.

Автор статьи
Акборисов Алексей Михайлович
Специализация:  Врач общей практики Образование:  Высшее, Доцент, Кандидат наук
Написано статей
27
Scroll Up