Брюшной тиф–острое инфекционное заболевание, характеризующееся язвенно-некротическим поражением лимфатической системы тонкогокишечника, бактериемией, циклическим течением, явлениями интоксикации, лихорадкой, розеолезной сыпью, увеличением печени и селезенки. Паратифы А и Впо клиническим признакам очень похожи на брюшной тиф.

При паратифе А отмечается более быстрое развертывание основных симптомов, для паратифа В характерно течение заболевания по типу сальмонеллезной пищевой токсикоинфекции или наблюдается затяжное течение с септическими осложнениями.

В Российской Федерации в последние годы отмечаются завозные случаи среди приезжих из неблагополучных по брюшному тифу стран Средней Азии, а также среди жителей России,выезжавших на работу или на отдых в страны с жарким климатом.

Виды паратифов

Мнение эксперта
Терапевт
Новиков Алексей Викторович
Различают паратифы А и В сходные по этиологии, эпидемиологии и клиническим проявлениям с брюшным тифом, и паратиф С, протекающий в виде пищевой токсикоинфекции и в др. формах (встречается редко, в основном у лиц, ослабленных др. инфекцией или хроническим заболеванием).

Источники инфекции

При паратифах А и В источник инфекции — человек, больной или бактерионоситель. Бактерионосительство после перенесённого паратифа встречается чаще, чем после брюшного тифа, но обычно оно менее продолжительно.

Возбудители паратифа выделяются с калом и мочой; устойчивы во внешней среде (выживают в молоке при 18—20 °C до 10 сут, в почве — несколько месяцев). Факторы передачи Боки инфекции — вода, пищевые продукты, мухи, инфицированные предметы.

Источники инфекции при паратифе С крупный рогатый скот, свиньи и др.; заражение человека происходит при употреблении в пищу мяса больных животных, не подвергшегося достаточной термической обработке.

Брюшной тиф и паратифы

Брюшной тиф и паратифы А, В и С являются антропонозными кишечными инфекциями. В настоящее время чаще регистрируется брюшной тиф, реже – паратиф B, редко – паратиф A и крайне редко – паратиф C.

Заболевания характеризуются циклическим клиническим течением с выраженной интоксикацией, бактериемией, лихорадкой, язвенным поражением лимфатической системы тонкой кишки, розеолезной сыпью на кожных покровах туловища, гепато- и спленомегалией.

Изъязвление пейеровых бляшек подвздошной кишки в 1% случаев приводит к кишечному кровотечению и прободению кишечника с самыми неблагоприятными последствиями для больного. Частота рецидивов при брюшном тифе может достигать 10–15% и несколько реже отмечается при паратифах.

Современной особенностью эпидемиологии брюшного тифа является резкое увеличение частоты заноса инфекции с территорий эндемичных по брюшному тифу из стран ближнего и дальнего зарубежья, а также заражение жителей России при выезде в эти страны. У части переболевших может сформироваться хроническое бактерионосительство, которое способствует возникновению новых случаев заражения.

Патогенез

Патогененез паратифов аналогичен брюшному тифу и связан с поражением лимфоидной ткани тонкой кишки, мезентериальных лимфоузлов и паренхиматозных органов. Может наблюдаться бактериемия и токсинемия.

Симптомы

Симптомы обеих болезней появляются на 7–14-й день после заражения:

  • головная боль и высокая температура;
  • сухой кашель;
  • боли в животе и запоры, за которыми обычно следует понос;
  • отдельные пятна розовой сыпи на груди, животе и спине.

Обе инфекции дают тяжелые осложнения, такие как перфорация кишечника и кишечное кровотечение.

Показания к обследованию

  • подозрение на тифопаратифозное заболевание;
  • лихорадка неясного генеза, продолжающаяся 5 и более дней;
  • оформление на стационарное лечение в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, дома престарелых, интернаты для лиц с хроническими психическими заболеваниями и поражениями ЦНС, в другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием;
  • поступление на работу и по эпидемиологическим показаниям работников отдельных профессий, производств и организаций;
  • пациенты, переболевшие брюшным тифом и паратифами, во время диспансерного наблюдения;
  • больные брюшным тифом и паратифами после исчезновения клинических симптомов перенесенного заболевания перед выпиской из стационара;
  • хронические бактерионосители, выявленные среди работников отдельных профессий, производств и организаций, при повторном поступлении на работу на указанные предприятия и объекты;
  • секционный материал при подозрении на заболевание брюшным тифом и паратифами.

Материал для исследований

  • кровь, испражнения, моча, желчь (дуоденальное содержимое); соскобы кожных высыпаний (розеол), костный мозг, грудное молоко – культуральные исследования;
  • сыворотка крови – выявления АТ к АГ сальмонелл групп А, В, С, Д и Vi-антигену.

Этиологическая лабораторная диагностика включает выделение чистой культуры патогена из биологического материала и его идентификацию по культуральноферментативным и антигенным свойствам, выявление АГ возбудителя, определение специфических АТ.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Культуральное исследование имеет приоритетное значение, т.к. в этом случае удается получить наиболее полную информацию о биологических свойствах возбудителя, включая чувствительность к антибактериальным препаратам.

Исследование биологического материала включает выделение чистой культуры и идентификацию микроорганизма по культурально-ферментативным и антигенным свойствам. Возбудители относятся к роду Salmonella сероварам: S. typhi (брюшной тиф), S. paratyphi A (паратиф А), S. paratyphi B (паратиф В), S. paratyphi C (паратиф С). Наборы реагентов для выявления АГ возбудителя с использованием методов ИХА и ИФА позволяют достоверно определить только родовую принадлежность возбудителей (род Salmonella).

Идентифицировать возбудителя брюшного тифа и паратифа А, В и С можно с высокой степенью достоверности при использовании микробиологических анализаторов. Наборы реагентов для выявления НК возбудителей паратифов методами АНК в РФ пока практически недоступны.

Клиническое течение инфекционного процесса не всегда позволяет различить брюшной тиф и паратифы, поэтому единственным способом их дифференциальной диагностики является лабораторное исследование биоматериала с выделением возбудителя и идентификация его до уровня серологического варианта.

Дифференцировать брюшной тиф и паратифы от сальмонеллезов, вызванных сальмонеллами серологических групп В, C, D по уровню АТ к О-антигенам сальмонелл не представляется возможным.

Выявление АТ носит вспомогательный, ретроспективный характер. В отечественной практике для выявления АТ применяется метод РПГА с эритроцитарными диагностикумами для всех серотипов сальмонелл групп А, В, С, D, E. Наличие АТ к Vi-АГ возбудителя брюшного тифа является скрининговым тестом для выявления состояния хронического бактерионосительства.

Показания к применению различных лабораторных исследований. В острой фазе заболевания при лихорадке целесообразно использовать для культурального исследования образцы крови, при появлении симптомов ОКИ – образцы испражнений, мочи; можно исследовать соскобы с розеол.

Исследование желчи позволяет выявить формирование хронического бактерионосительства; при летальных исходах исследуют костный мозг. Все другие тесты для выявления сальмонелл как рода не могут применяться для идентификации возбудителей тифо-паратифозных заболеваний.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Выявление чистой культуры возбудителей в биологическом материале имеет высокую диагностическую ценность и служит основанием для лабораторного подтверждения этиологии заболевания.

При интерпретации результатов выявление АТ методом РПГА для диагностики тифо- паратифов, так же как при диагностике сальмонеллезов, следует учитывать вариабельность так называемого «условно-диагностического» титра, возможность длительного сохранения высокого уровня АТ после перенесенного заболевания и недостаточную специфичность метода РПГА, дающего нередко ложноположительные результаты.

Клиническая картина

Мнение эксперта
Терапевт
Новиков Алексей Викторович

Симптомы брюшного тифа и паратифов во многом сходны. Вместе с тем при паратифе А инкубационный период короче, чем при брюшном тифе, и составляет в среднем 6-10 сут. Характерно острое начало заболевания с быстрым повышением температуры тела и наличием в начальном периоде катаральных явлений — насморка, кашля.

Лицо больных гиперемировано, сосуды склер инъецированы, можно наблюдать герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Температурная реакция не столь постоянна, как при брюшном тифе, часто принимает неправильный характер, а длительность её меньше. На высоте заболевания возможны озноб и повышенное потоотделение.

Достаточно часто экзантема появляется рано (4-7-й день болезни). Помимо характерной розеолёзной сыпь может быть кореподобной или петехиальной. Она более обильная и располагается не только на коже живота и груди, но и на конечностях. Характерны полиморфизм высыпаний и «подсыпания» в динамике заболевания.

Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, интоксикация выражена умеренно, а её продолжительность меньше, чем при брюшном тифе. Так же, как и брюшной тиф, заболевание может принять рецидивирующее течение.

Инкубационный период при паратифе В обычно составляет 5-10 дней. Заболевание начинается остро; характерно развитие гастроэнтерита с абдоминальными болями, тошнотой, рвотой, послаблением стула и повышением температуры тела, что можно ошибочно истолковать как начало пищевой токсикоинфекции.

Температурная реакция носит неправильный характер и относительно укорочена по времени. Так же, как при паратифе А, сыпь может носить разнообразный характер, быть обильной и располагаться не только на туловище, но и на конечностях.

Чаще заболевание протекает в среднетяжёлой форме, однако известны случаи тяжёлого течения паратифа В с развитием менингита, менингоэнцефалита и септикопиемии.

Паратиф C в отличие от паратифа A или B протекает в следующих формах:

  • в гастроэнтеритической форме, которая возникает при пищевом пути инфицирования, характеризуется коротким инкубационным периодом, который при массивной инвазии может продолжаться всего в течение нескольких часов. Для начала заболевания характерны многократная рвота, боли в животе и диарейный синдром. Испражнения жидкие, обильные, имеют резкий запах, нередко может отмечаться наличие мутной слизи, зелени, напоминающих болотную тину;
  • в тифоподобной форме, не отличающейся клиническими проявлениями от таковых при брюшном тифе;
  • в септической форме, которая характеризуется ремитирующей лихорадкой (суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2 °С, но при этом температура не снижается до нормальных значений), тяжелым общим состоянием, а также высыпаниями на кожных покровах и наличием гнойных очагов во внутренних органах с частым развитием паренхиматозного гепатита, гнойного менингита, остеомиелита и др.

Лечение

Госпитализация больных брюшным тифом и паратифами обязательна.

Лечение их зависит от тяжести течения болезни, при этом необходимо учитывать не только ведущие звенья инфекционного процесса, но и факторы, способствующие формированию осложнений и усилению интоксикации.

Важными условиями успешного лечения является соблюдение щадящего режима и диеты.

Больные должны соблюдать строгий постельный режим весь период лихорадки и в первые 6 — 7 дней нормальной температуры. С 6 — 7 дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10 — 12 дня — ходить.

В течение всего периода постельного режима назначается комбинированный стол на основе столов 4 и 13. Пища готовится на пару, полужидкая, протертая, должна содержать достаточное количество витаминов, полноценных белков, составляя 2000 — 3000 калорий. Хлеб заменяется белыми сухарями.

Разрешается слизистые супы, полужидкие каши, яйца всмятку, омлет, печеные яблоки, мясные суфле. Количество жидкости в виде чая, морсов, настоя шиповника, осветленных соков (кроме виноградного), 5% раствора глюкозы рекомендуется до 1,5 — 2,5 литров в сутки. С 11 дня нормальной температуры переводят на стол 2, который рекомендуют больному соблюдать еще в течение месяца после выписки.

Важное значение имеет уход за больными: ежедневный туалет полости рта (чистка зубов, полоскание рта, смазывание сухих губ, трещин слизистой оболочки борным глицерином, метиленовым синим со сливочным маслом), протирание кожи камфарным спиртом. Необходимо следить за регулярностью стула, при запорах применяют клизмы.

Из этиотропных средств лечения больных брюшным тифом и паратифами левомицетин (хлорамфеникол) остается главным препаратом. Лечебный эффект левомицетина связан с бактериостатическим действием на возбудителей. Как правило, на 3 — 5 сутки лечения уменьшается интоксикация, снижается температура, улучшается общее самочувствие больного, сокращаются размеры печени и селезенки.

Левомицетин хорошо всасывается в кишечнике, назначают его обычно внутрь. Левомицетин применяют непрерывным курсом по схеме, в максимальной суточной дозе 2,0 г, левомицетин пролонгированного действия — 1,95 г в сутки (см. таблицу N 1). Более высокие дозы могут привести к развитию грозного осложнения — эндотоксинового шока.

В случаях тяжелого течения болезни, сопровождающегося упорной рвотой, развитием симптомов, дисбактериоза, лекарственного афтозного стоматита, осложнениями брюшного тифа (кишечным кровотечением, перфорацией язв), затрудняется прием таблеток, в связи с чем необходимо парентеральное введение левомицетина. С этой целью используется водный раствор левомицетина сукцинат натрия.

Терапия левомицетином снижает частоту осложнений, но не предупреждает рецидивы и формирование бактерионосительства, отрицательно действует на кроветворные органы. В ряде случаев лечебный эффект его неполный или отсутствует, что может быть связано с устойчивостью возбудителя к этим препаратам либо с активацией у больных вторичной микробной флоры.

Поэтому в качестве средств выбора рекомендуется применение и других антибактериальных препаратов: полусинтетических пенициллинов (ампициллина), комплекс триметоприма и сульфаметоксазола (аналоги: бисептол, бактрим, септрин), производные нитрофурана (фуразолидон).

Профилактика

Профилактикапаратифов заключается в соблюдении правил личной гигиены, правильном хранении и термической обработке продуктов, своевременном выявлении и лечении бактерионосителей. Вакцинация против брюшного тифа может снизить риск инфицирования паратифом В. Вакцина против паратифа А отсутствует.

Гигиенические мероприятия

Мнение эксперта
Врач общей практики
Акборисов Алексей Михайлович

Использовать для питья, умывания, чистки зубов, мытья овощей и фруктов только бутилированную воду, так как местная водопроводная вода может содержать возбудителей болезней. Тщательно соблюдать личную гигиену: мытье рук перед едой, после посещения мест общего пользования, контакта с незнакомыми людьми, больными и т.д. Не покупать продукты питания в «случайных» местах.

Соблюдать чистоту в помещениях и в местах общего пользования. В случае заболевания в семье брюшным тифом или паратифами А и В, необходимо больному выделить отдельную комнату,или изолированную ее часть, а также постель, полотенца, предметы ухода, посуду для пищи и питья (хранят отдельно от посуды других членов семьи); грязное белье собирать и содержать отдельно от белья других членов семьи; уборочный инвентарь должен быть раздельным для комнаты носителя (переболевшего) и для других помещений.

При появлении характерных признаков заболевания, особенно при возвращении из туристических поездок в неблагополучные по брюшному тифу регионы, необходимо своевременное обращение за медицинской помощью.

В целях предупреждения возникновения и распространения брюшного тифа в России проводится комплекс специфических профилактических мероприятий — это проведение плановой вакцинации против брюшного тифа лицам, занятым в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование.

А также предприятий по санитарной очистке населенных мест, сбору, транспортировке и утилизации бытовых отходов), а также лицам, работающим с живыми культурами брюшного тифа, работникам инфекционных больниц и отделений; проведение вакцинации лицам, отъезжающим в эндемичные по брюшному тифу регионы и страны.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
  • Лейкоцитарная формула
  • Посев кала на патогенную флору (диз. группа и тифо-паратифозная группа)
  • Salmonella species, ДНК [ПЦР]
  • anti-Salmonella, определение антител к сероварам A, B, C1, C2, D, E
  • Посев кала на дисбактериоз с определением чувствительности к антибиотикам

Осложнения

К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся: перфорация тонкой кишки с последующим развитием перитонита, кишечное кровотечение и инфекционно-токсический шок. Неспецифические осложнения (связанные с активизацией вторичной бактериальной флоры): пневмония, бронхит, миокардит, пиелонефрит, холецистит, отит, паротит и т.д.

Критерии выписки больного из стационара

Выписка из стационара реконвалесцентов, перенесших брюшной тиф (паратифы А и В), осуществляется после полного клинического выздоровления при нормализации анализов крови и мочи, показателей ЭКГ, а при необходимости – и других исследований (рентгенологических и других), но не ранее 21-го дня нормальной температуры тела.

Обязательным условием выписки есть трехкратное бактериологическое исследование кала и мочи с интервалом в 5 дней, которые проводят через 3-4 дня после антибиотикотерапии.

  1. Необходимо также провести бактериологическое исследование желчи (не раньше 15-го дня нормализации температуры).
  2. Лиц, не получавших антибиотики, можно выписать из стационара раньше, на 14-й день нормальной температуры, если бактериологические анализы отрицательные.
  3. Лица, переболевшие брюшным тифом и паратифами, подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе в течение 3 мес. Они должны находиться 2 года на учете в санэпидстанции.
  4. Работников пищевых и приравниваемых к ним предприятий в течение первого месяца диспансерного наблюдения к работе не допускают. За это время у них 5 раз исследуют кал и мочу.
Автор статьи
Акборисов Алексей Михайлович
Специализация:  Врач общей практики Образование:  Высшее, Доцент, Кандидат наук
Написано статей
27
Scroll Up